OŚWIADCZENIE PACJENTA 1

Ja, niżej podpisany:

Imię i nazwisko pacjenta:......................................................................................................................,

(uzupełnia personel medyczny)

Nr historii choroby...................................................................................................... oświadczam, że:

(uzupełnia personel medyczny)

upoważniam do dostępu do dokumentacji medycznej, dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych Pana/Panią:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, nr telefonu, adres wraz z kodem pocztowym osoby upoważnionej przez pacjenta)

Nałęczów, dnia .......................................................................

Podpis pacjenta ......................................................................

Podstawa prawna:

1. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 2007 r., Nr 14, poz. 89 z późn. zm.).

2. Rozporządzenie Ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, oraz sposobów jej przetwarzania (Dz. U. 2010 r., Nr 252, poz. 1697).